要把公共醫(yī)療數(shù)據(jù)打通，須由政府推動，否則信息共享問題將成為影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的大不利因素。
又到全國兩會時(shí)，談及關(guān)于建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享和更新機(jī)制的話題，近年來，居民醫(yī)療需求不斷提升、保險(xiǎn)意識不斷增強(qiáng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會治理作用日益提升。商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)、理賠作業(yè)、風(fēng)險(xiǎn)管控等方面，都離不開海量的數(shù)據(jù)支持。但是目前我國醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)缺乏整合，存在社保部門、公立對醫(yī)療數(shù)據(jù)壟斷的問題，亟需由政府管理部門牽頭，建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享和更新機(jī)制，打破醫(yī)療信息的“信息孤島”，更好地指導(dǎo)和規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司與各地基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療信息進(jìn)行系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)信息交流共享。
以數(shù)據(jù)為例，根據(jù)2017年原保監(jiān)會統(tǒng)計(jì)的健康險(xiǎn)公司2015-2016年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)顯示，大部分健康險(xiǎn)公司賠付率高于百分之80，費(fèi)用率相對較高，盈利壓力較大，相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)的缺乏成為了發(fā)展的瓶頸因素之一。
從風(fēng)險(xiǎn)管理看，現(xiàn)階段我國個(gè)人電子健康檔案缺少可得性和開放度，商業(yè)保險(xiǎn)公司無法規(guī)避“逆向選擇”風(fēng)險(xiǎn)，也無法通過介入醫(yī)療服務(wù)來控制醫(yī)療費(fèi)用支出。
從定價(jià)管理講，數(shù)據(jù)匱乏決定了產(chǎn)品定價(jià)還處在粗放階段，只能參照行業(yè)生命表進(jìn)行定價(jià)，維度粗糙，依據(jù)有限，很難提供具備個(gè)性化的精細(xì)定價(jià)服務(wù)，制約了服務(wù)水平的提升。
2016年，國務(wù)院印發(fā)了指導(dǎo)意見，提出要建立互聯(lián)互通的健康信息平臺，我國醫(yī)療信息化已取得一定的成效，不僅要推廣醫(yī)用DR，更是要推廣國產(chǎn)DR，但深廣度還不夠。全國2.5萬家公立的醫(yī)療數(shù)據(jù)是核心數(shù)據(jù)掌握者，然而其并無分享數(shù)據(jù)的意愿。商業(yè)保險(xiǎn)公司相比處于弱勢地位，現(xiàn)階段有實(shí)力的保險(xiǎn)公司選擇自建打通數(shù)據(jù)問題，但此種模式成本較高，并不適合在全行業(yè)進(jìn)行推廣。要把公共醫(yī)療數(shù)據(jù)打通，須由政府推動，否則信息共享問題將成為影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的不利因素。
在具體操作方式上，建議，可以健全個(gè)人電子病歷系統(tǒng)，提升醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化水平。從2009年起，原衛(wèi)生部開始推行健康檔案電子化，但傳統(tǒng)信息互通互聯(lián)的成本很高，意愿不強(qiáng)。更難以解決的問題是，雖然電子病歷的使用覆蓋面不斷提升，但這些信息在標(biāo)準(zhǔn)化和互操作性方面存在很大缺陷，各類醫(yī)學(xué)術(shù)語表達(dá)不一，數(shù)據(jù)系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不一，各個(gè)系統(tǒng)之間難以進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和信息共享，產(chǎn)生大量的信息孤島。對此，須要通過監(jiān)管牽頭、行業(yè)協(xié)作、設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、開源開放的方式來推進(jìn)健康信息技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化工作，提升衛(wèi)生信息系統(tǒng)交互能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的可信可換提供基礎(chǔ)。
與此同時(shí)，需要建立保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)與社會醫(yī)保數(shù)據(jù)的系統(tǒng)對接。
目前，國家正在建立的醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的快捷結(jié)算，但與商業(yè)健康保險(xiǎn)尚未建立數(shù)據(jù)連接。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)大數(shù)據(jù)與上百家商業(yè)保險(xiǎn)公司一一對接并不現(xiàn)實(shí)，打通社會醫(yī)療數(shù)據(jù)系統(tǒng)與保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)庫的互通互聯(lián)更有意義。可由銀保監(jiān)會或保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會牽頭建立商業(yè)健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，與社會醫(yī)保數(shù)據(jù)庫完成對接，而后由國家衛(wèi)生管理部門或醫(yī)保管理部門進(jìn)行醫(yī)療系統(tǒng)大數(shù)據(jù)的營運(yùn)管理，保險(xiǎn)監(jiān)管負(fù)責(zé)行業(yè)數(shù)據(jù)庫的運(yùn)營管理，雙向?qū)印Ｉ虡I(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫可根據(jù)保險(xiǎn)公司信息需求適當(dāng)收費(fèi)，補(bǔ)充數(shù)據(jù)運(yùn)營成本。
但需要強(qiáng)調(diào)的是，在這一過程中，需要立法規(guī)范保障信息隱私問題，防止數(shù)據(jù)濫用。數(shù)據(jù)庫形成后，如何在保障患者隱私的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的交流互通，是一個(gè)非常重要的挑戰(zhàn)。首先應(yīng)通過立法或制訂相關(guān)政策，明確醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權(quán)和使用權(quán)，劃定數(shù)據(jù)適用范圍，對使用者進(jìn)行資質(zhì)審查和授權(quán)，防止數(shù)據(jù)盜用。同時(shí)，各商業(yè)保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)對客戶隱私信息的管理，防止因數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞，或內(nèi)部人員利用數(shù)據(jù)牟利而導(dǎo)致的信息泄露情況。
